ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ: មូលហេតុ

ការធ្លាក់ចុះដែលកើតឡើងដោយសារតែកង្វះអុកស៊ីសែនដែលគេស្គាល់ថាមនុស្សជាច្រើន។ ការពិតដែលថាជាលិកាទាំងអស់នៃរាងកាយតម្រូវឱ្យមានថាមពលសម្រាប់ជីវិតធម្មតា។ នេះសំដៅទៅលើចំនួនទឹកប្រាក់គ្រប់គ្រាន់នៃកោសិកាដែលត្រូវការអុកស៊ីសែន។ នេះគឺជាការពិតជាពិសេសនៃជាលិកាខួរក្បាលនិងបេះដូង។ កង្វះអុកស៊ីសែនទៅក្នុងកោសិកាបានអង្កេតឃើញនៅក្នុងភាពស្លេកស្លាំង។ មានពូជជាច្រើននៃជំងឺនេះ។ មួយចំនួនត្រូវបានបង្កឡើងដោយបញ្ហាពិការភាពពីកំណើត, ខណៈពេលដែលអ្នកផ្សេងទៀតធ្វើការអភិវឌ្ឍដោយសារតែបំពាននានា។ ទោះជាយ៉ាងណាលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យជាមូលដ្ឋានសម្រាប់ការទាំងអស់នៃការខ្វះឈាមគឺកង្វះនៃអេម៉ូក្លូប៊ីក្នុងឈាម។ តាមរយៈការសម្ដែងនៃជំងឺនេះគឺត្រូវបានសន្មត pallor, ការផ្លាស់ប្តូរនៅក្នុងប៉ារ៉ាម៉ែត្រមន្ទីរពិសោធន៍និងសាកសព hypoxia ។

ភាពស្លេកស្លាំងគឺជាអ្វី?

ភាពស្លក - ជំងឺនៃប្រព័ន្ធ hematopoietic មួយ, ដោយសារតែកង្វះនៃអេម៉ូក្លូប៊ី។ ជាធម្មតា, ប្រូតេអ៊ីនត្រូវតែត្រូវបានរក្សានៅកម្រិតជាក់លាក់មួយ (120-140 ក្រាម / លីត្រនៅស្ត្រី, អត្រាការប្រាក់សម្រាប់បុរស - 140-160) ។ ឱនភាពនៅក្នុងអេម៉ូក្លូប៊ីដែលអាចកើតឡើងសម្រាប់ហេតុផលជាច្រើន។ ដោយមិនគិតពីហេតុអ្វីបានជាមានភាពស្លេកស្លាំង, វានាំទៅរដ្ឋ hypoxia មួយ។ ជាការពិតណាស់, អេម៉ូក្លូប៊ីត្រូវបានទាមទារសម្រាប់ការដឹកជញ្ជូននៃអុកស៊ីសែនទៅសរីរាង្គនិងប្រព័ន្ធទាំងអស់។ ដូច្នេះការខ្វះខាតរបស់វានាំឱ្យមានការពិតដែលថាកោសិកាដែលមានបញ្ហាកង្វះឱ _{2 ។} សម្រាប់ប្រភេទសត្វដែលគ្នានៃភាពស្លេកស្លាំងបានកំណត់ដោយរូបភាពគ្លីនិកនិងមន្ទីរពិសោធន៍ទិន្នន័យផ្ទាល់របស់វា។ ប៉ុន្តែអេម៉ូក្លូប៊ីគ្រប់គ្រាន់ក្នុងឈាមត្រូវបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យឃើញជានិច្ច។ ភាគច្រើនជាញឹកញាប់, ខ្វះឈាមត្រូវបានសង្ស័យនៅក្នុងវត្តមាននៃរោគសញ្ញាដូចជា pallor ស្បែក និងអស់កម្លាំង។ ជំងឺនេះគឺជារឿងធម្មតាណាស់នៅក្នុងចំណោមស្ត្រីមានផ្ទៃពោះ។ ការធ្លាក់ចុះបន្តិចនៅក្នុងអេម៉ូក្លូប៊ីករណីជាច្រើនមិននៅមានគ្រោះថ្នាក់និងត្រូវបានកែតម្រូវបានយ៉ាងងាយស្រួលតាមរយៈរបបអាហារនិងការប្រើថ្នាំ។ ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរអាចនាំឱ្យការរំលោភបំពានធ្ងន់ធ្ងរ។ ដូច្នេះវាជាការចាំបាច់ក្នុងការផ្តល់ជំនួយសង្គ្រោះបន្ទាន់សម្រាប់នាង។

ភាពធ្ងន់ធ្ងររបស់ជំងឺខ្វះឈាម

3 បម្រុងទុកភាពធ្ងន់ធ្ងររបស់ជំងឺខ្វះឈាម។ ពួកគេខុសគ្នានៅក្នុងបទបង្ហាញនិងការព្យាបាលខុសគ្នា កម្រិតនៃអេម៉ូក្លូប៊ី នៅក្នុងឈាម។ ក្នុងចំណោមពួកគេ:

1. ភាពស្លកនៃភាពធ្ងន់ធ្ងរកម្រិតស្រាល។ នៅក្នុងនេះបោះជំហានមាតិកាអេម៉ូក្លូប៊ីនៃ 120-90 ក្រាម / អិល រោគវិទ្យានេះត្រូវបានកំណត់លក្ខណៈដោយជំងឺ hemodynamic តូច។ ក្នុងករណីខ្លះវាមិនបង្ហាញខ្លួនវា។ ពេលខ្លះមានគឺជាការស្លេក, ថយចុះសម្ពាធឈាម, ការកើនឡើងអត្រាបេះដូង, វិលមុខ។
2. ភាពស្លកភាពធ្ងន់ធ្ងរកម្រិតមធ្យម។ នៅដំណាក់កាលនេះនៃអេម៉ូក្លូប៊ីដែលជាចំនួនទឹកប្រាក់ស្មើទៅ 90-70 គឺក្រាម / លីត្រ។ រោគសញ្ញាគឺមានការបញ្ចេញសម្លេងកាន់តែច្រើន។ អាចជួបប្រទះការដួលសន្លប់បាត់បង់ការចងចាំនិងការគិត, សន្លឹម។
3. ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរធ្ងន់ធ្ងរត្រូវបានអង្កេតឃើញនៅក្នុងកម្រិតនៃអេម៉ូក្លូប៊ីខាងក្រោមនេះ 70 ក្រាម / លីត្រ។ វាមានះថាក់សម្រាប់រដ្ឋរាងកាយ។ វាបាននាំឱ្យមានការវិភាគនៃប្រព័ន្ធមុខងារទាំងអស់នៃកង្វះអុកស៊ីសែនប្រកាសនេះ។

ពូជនៃភាពស្លេកស្លាំង: ចំណាត់ថា្នាក់

ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរអាចធ្វើការអភិវឌ្ឍលើផ្ទៃខាងក្រោយនៃប្រភេទណាមួយនៃជំងឺនេះ។ ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យមួយដែលត្រូវបានធ្វើឡើងដោយឯករាជ្យបែបនេះពីមូលហេតុនៃ pathology នេះ។ លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសំខាន់គឺត្រូវបានសម្តែងនូវឱនភាពអេម៉ូក្លូប៊ី - តិចជាង 70 ក្រាម / លីត្រ។ ទោះជាយ៉ាងណា, ដើម្បីសម្គាល់មួយពីប្រភេទមួយផ្សេងទៀតនៃជំងឺខ្វះឈាមគឺមានសារៈសំខាន់ខ្លាំងណាស់។ បន្ទាប់ពីទាំងអស់, ជម្រើសនៃការព្យាបាលនេះអាស្រ័យ។ ការចាត់ថ្នាក់នៃជំងឺដូចខាងក្រោម:

1. កង្វះនៃអេម៉ូក្លូប៊ីបណ្តាលមកពីកង្វះជាតិដែក (IDA) ។ សំណុំបែបបទនៃជំងឺនេះបានកើតឡើងកាន់តែច្រើនជាញឹកញាប់នេះជាងអ្នកដទៃ។ វាត្រូវបានបង្កឡើងដោយជាតិដែកឬ malabsorption ទាបនៃធាតុការទទួលទានជាមួយអាហារនេះ។
2. នៅក្នុងភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ _{12-ខ្វះខាត។} វាត្រូវបានបង្កឡើងដោយកង្វះវីតាមីនមួយ។ វាជាញឹកញាប់កើតឡើងនៅក្នុងមនុស្សដែលទទួលរងពី gastritis រ៉ាំរ៉ៃ។
3. ភាពស្លេកស្លាំង Aplastic មានសភាពធ្ងន់ធ្ងរ។ វាសំដៅទៅលើលក្ខខណ្ឌជំងឺខាងក្នុងនេះ។
4. ភាពស្លេកស្លាំង hemolytic ។ រោគវិទ្យានេះត្រូវបានចាត់ទុកជំងឺប្រព័ន្ធភាពស៊ាំ។ វាអាចជាពីកំណើតឬបានទទួល។
5. ភាពស្លក Fanconi ធ្ងន់ធ្ងរ។ ជំងឺនេះសំដៅទៅលើបញ្ហាពិការភាពពីកំណើតនៃប្រព័ន្ធ hematopoietic នេះ។

ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ: បណ្តាលឱ្យរោគវិជ្ជា

វាគឺមានតំលៃចងចាំថាដោយមិនគិតពីទំហំនិងពពួកភាពស្លកសាំងមិនលេចឡើងដោយខ្លួនវាផ្ទាល់ដោយគ្មានហេតុផល។ ដើម្បីចាប់ផ្តើមការព្យាបាលនៃ pathology, វាគឺជាការចាំបាច់ដើម្បីរកឱ្យឃើញនូវអ្វីដែលបង្កឱ្យមានជំងឺ។ ទូទៅបំផុត ស្លេកស្លាំងដោយខ្វះជាតិដែកគឺ ធ្ងន់ធ្ងរ។ វាកើតឡើងសម្រាប់ហេតុផលដូចខាងក្រោម:

1. ការទទួលទានមិនគ្រប់គ្រាន់នៃផលិតផលសំខាន់។ នេះសំដៅទៅលើអាហារសម្បូរជាតិដែក។ ផលិតផលដែលមានធាតុនេះ - សាច់នេះ, ថ្លើម, ទទឹម, ផ្លែប៉ោម, ល ...
2. Malabsorption នៃជាតិដែកនៅក្នុងពោះវៀន។ វាមានការរីកចម្រើនដោយសារតែការបរាជ័យដោយសារតែអង់ស៊ីមឬជំងឺរ៉ាំរ៉ៃនៃបំពង់រំលាយអាហារបាន។
3. ប្រភេទផ្សេងគ្នានៃការបាត់បង់ឈាម។ ដូច្នេះវាជាការសំខាន់ក្នុងការប្រមូលផ្តុំជាប្រវត្តិសាស្រ្តរោគស្រ្តី (រយៈពេលនិងមករដូវធ្ងន់) រកឃើញថាតើឬសដូងបាតនេះ។ ជាលទ្ធផលនៃជំងឺទាំងនេះជាញឹកញាប់អភិវឌ្ឍស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងររ៉ាំរ៉ៃ។ ការបាត់បង់ឈាមស្រួចស្រាវអាចនឹងកើតឡើងប្រសិនបើផលវិបាកនៃជំងឺក្រពះដំបៅ, ជម្ងឺថ្លើម, មានផ្ទៃពោះកូនក្រៅស្បូន apoplexy អូវែនិង rupture គីស។
4. រងរបួសធ្ងន់។

ភាពស្លកសាំង _{12 កម្រកើតឡើងនៅពេលដែលជំងឺក្រពះ} (ការរលាកក្រពះ atrophic រ៉ាំរ៉ៃ), resection សរីរាង្គសម្រាប់លក្ខខណ្ឌជំងឺមហារីក perforated ដំបៅ។

មូលហេតុផ្សេងទៀតនៃកង្វះអេម៉ូក្លូប៊ី - ជាការបំផ្លិចបំផ្លាញពីកំណើតនិងអូតូអ៊ុយមីនឈាមពន្លកក្រហម hemolysis (ការបំផ្លិចបំផ្លាញ) នៃកោសិកាឈាមក្រហម។

យន្ដការនៃការអភិវឌ្ឍនៃការស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ

ហេតុអ្វីបានជាធ្វើការអភិវឌ្ឍភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ? នេះជាចម្បងកើតឡើងនៅពេលដែលអ្នកជំងឺមិនបានកត់សម្គាល់ឃើញការផ្លាស់ប្តូរដែលបានកើតឡើងនៅឯកង្វះនៃអេម៉ូក្លូប៊ី unexpressed ។ ជាញឹកញាប់ណាស់ដូចបាតុភូតមួយដែលអាចត្រូវបានអង្កេតឃើញក្នុងការបាត់បង់ឈាមរ៉ាំរ៉ៃ។ ដូចជារាងកាយរបស់មនុស្សត្រូវបានប្រើដើម្បី "ការ hypoxia" ថេរវាត្រូវបានផ្តល់សំណងដោយភាពខុសគ្នានៃយន្តការ (ការកើនឡើងសកម្មភាពបេះដូង) ។ IDA មានការរីកចម្រើនដោយសារតែការកង្វះជាតិដែក។ ជាលទ្ធផលនៃម៉ូលេគុលអេម៉ូក្លូប៊ីនេះត្រូវបានបង្កើតឡើងក្នុងចំនួនទឹកប្រាក់ដែលត្រូវការ។ ពេលដែលនៅក្នុងវីតាមីនភាពស្លេកស្លាំង _{12-ខ្វះខាតមិនត្រូវបានស្រូបយកក្នុងការរលាក} gastrointestinal នេះ។ នេះបានកើតឡើងដោយសារតែការរលាកឬ resection សរីរាង្គ។ ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរគឺជារឿងធម្មតានៅក្នុងសំណុំបែបបទពីកំណើតនៃជំងឺនេះ។ ពួកគេបានធ្វើការអភិវឌ្ឍជាលទ្ធផលនៃការក្មេងខ្ចីជាមួយនឹងការ hematopoiesis មួយ។ មួយចំនួនធំរបស់ជាលិកាខ្លាញ់ត្រូវបានរកឃើញនៅក្នុងខួរឆ្អឹង។

រូបភាពគ្លីនិកក្នុងភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ

នៅពេលដែលការធ្លាក់ចុះនៅក្នុងកម្រិតអេម៉ូក្លូប៊ីនៅក្រោម 70 ក្រាម / លីត្រដែលបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមានជំងឺធ្ងន់ធ្ងរសញ្ញាបត្រ។ ក្នុងករណីនេះមិនមែនជាយន្ដការទូទាត់រួចទៅហើយនៅក្នុងកន្លែង។ ចំពោះហេតុផលនេះ, កង្វះអុកស៊ីសែនត្រូវបានមានអារម្មណ៍ថានៅក្នុងប្រព័ន្ធមុខងារទាំងអស់។ ជាលទ្ធផលនៃការមានរោគសញ្ញាដូចខាងក្រោមនេះធ្វើការអភិវឌ្ឍ:

1. pallor ធ្ងន់ធ្ងរ។
2. ស្មារតីខ្សោយ។ នៅក្នុងការស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរអាចជួបប្រទះសន្លឹមដួលសន្លប់។
3. ធ្លាក់ចុះនៅក្នុងសម្ពាធឈាម។
4. ការញ័រទ្រូង។
5. វិលមុខ។
6. ភាពទន់ខ្សោយយ៉ាងខ្លាំង។ នៅក្នុងរដ្ឋនេះ, មនុស្សដែលមិនអាចទទួលបានចេញពីគ្រែនៅពេលដែលលើកក្បាលគឺមានវិលមុខអាចធ្វើទៅបានដួលសន្លប់។
7. ពិបាកដកដង្ហើម។

ប្រសិនបើពេលវេលាមិនជួយ, អាចខូចមុខងារនៃសរីរាង្គសំខាន់និងប្រព័ន្ធ។ ក្នុងករណីដូចនោះវានឹងត្រូវបានអង្កេតឃើញជាញឹកញាប់ខូចតំរងនោមស្រួច, ឆក់ cardiogenic ។

ភាពស្លកក្នុងការមានផ្ទៃពោះ: លក្ខណៈពិសេស

ភាពស្លកសំដៅទៅលើរោគសញ្ញាដែលជាញឹកញាប់បានត្អូញត្អែស្ត្រីមានផ្ទៃពោះ។ នេះគឺដោយសារតែការពិតដែលថា, នៅក្នុងការបន្ថែមទៅរូបកាយម្តាយ, អុកស៊ីសែនកាន់តែច្រើនគឺត្រូវបានត្រូវការនិងកុមារ។ ដោយសារតែរូបរាងនៃការចរាចរបន្ថែមមួយ (សុក) ដែលត្រូវបានអង្កេតឃើញជាញឹកញាប់ធ្លាក់ចុះនៅក្នុងអេម៉ូក្លូប៊ី។ ដូច្នេះសមាសភាគធម្មតានៃការមានផ្ទៃពោះ - 110 ក្រាម / លីត្រ។ ជាមួយនឹងការធ្លាក់ចុះយ៉ាងខ្លាំងក្នុងការដែលមានកម្រិតអេម៉ូក្លូប៊ីចាំបាច់ក្នុងការផ្តល់ជំនួយសង្គ្រោះបន្ទាន់។ ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរនៅក្នុងការមានផ្ទៃពោះគឺជាគ្រោះថ្នាក់ចំពោះម្តាយមិនត្រឹមតែប៉ុណ្ណោះទេប៉ុន្តែថែមទាំងសម្រាប់ការកុមារ។ ភាគច្រើនជាញឹកញាប់វាមានការរីកចម្រើនដោយសារតែមានផលវិបាកដូចជាការរំខានឬការរលូតកូនដោយឯកឯង placental ។ ដូច្នេះក្នុងករណីនៃការហូរឈាមពីការរលាក genital ភ្លាមគួរតែហៅគ្រូពេទ្យ។

សញ្ញានៃជំងឺខ្វះឈាមរោគវិនិច្ឆ័យ

ក្នុងគោលបំណងដើម្បីធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ, "ខ្វះឈាម" មួយ, វាគឺគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីពិនិត្យមើលការធ្វើតេស្តឈាម។ ជំងឺធ្ងន់ធ្ងរសង្កេតឃើញនៅក្នុងកម្រិតនៃអេម៉ូក្លូប៊ីខាងក្រោមនេះ 70 ក្រាម / លីត្រ។ សញ្ញាព្យាបាលរួមមាន pallor, កាត់បន្ថយសម្ពាធឈាម, tachycardia, វិលមុខនិងដួលសន្លប់។ អមជាញឹកញាប់ដោយភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ, ការបាត់បង់ឈាម។ ដើម្បីកំណត់ពីមូលហេតុនៃការថយចុះកម្រិតអេម៉ូក្លូប៊ីនៅនេះវាគឺជាការចាំបាច់ដើម្បីរៀបចំការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ស៊េរីមួយ។ ចំពោះការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនៃការកង្វះជាតិដែកគីមីជីវៈនៃការធ្វើការវិភាគឈាម។ នៅពេលជាមួយគ្នានេះមានការផ្លាស់ប្តូរដូចជាការកាត់បន្ថយកម្រិតនៃការមាន ជាតិដែកសេរ៉ូម និងការកើនឡើង TIBC ។ ចំពោះការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនៃប្រភេទដទៃទៀតនៃភាពស្លេកស្លាំងនេះត្រូវការដើម្បីធ្វើឱ្យការវិភាគមីក្រូទស្សន៍នៃឈាមនិងខួរឆ្អឹងខ្នង។ ដល់ទីបញ្ចប់នេះ, puncture lumbar មួយ។

តើអ្វីទៅជាជំងឺខ្វះឈាមធ្ងន់ធ្ងរមានភាពខុស?

ក្នុងករណីមួយចំនួន, ជំងឺឈឺចុកចាប់ត្រូវបានអង្កេតឃើញនៅក្នុងជំងឺនៃប្រព័ន្ធ hematopoietic និងថ្លើម។ អេម៉ូក្លូប៊ីបានថយចុះអមស្ទើរតែទាំងអស់ជំងឺមហារីក pathology ។ នេះជាពិសេសការពិតមហារីកឈាម - ជំងឺមហារីកឈាម។ ដើម្បីសម្គាល់ពួកវាពីភាពស្លេកស្លាំងអាចជាការផ្លាស់ប្តូរផ្សេងទៀតនៅក្នុងខប៉ារ៉ាម៉ែត្រនេះ។ ទាំងនេះរួមមាន: ការថយចុះកម្រិតនៃប្លាកែតនិងកោសិកាឈាមស, បង្កើនល្បឿន ESR ។ ដូចគ្នានេះផងដែរមានភាពខុសគ្នានៅក្នុងរូបភាពព្យាបាលគឺ (ជំងឺគ្រុនទាបថ្នាក់ទី, កូនកណ្ណុរ) ។ អាការជម្ងឺវត្តមានឈឺចុកចាប់ក្នុងជំងឺថ្លើមជំងឺរលាកថ្លើមរ៉ាំរ៉ៃ។ ចំពោះការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យនៃលក្ខខណ្ឌជំងឺទាំងនេះត្រូវបានអនុវត្តអេកូពោះ, ការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ពិសេស។

ភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ: ការព្យាបាលជំងឺ

ដោយមិនគិតពីមូលហេតុនៃការស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរត្រូវការបញ្ចូលឈាមឬ packed កោសិកាឈាមក្រហម។ លើសពីនេះទៀតការព្យាបាលដោយរោគសញ្ញា។ នៅក្នុងករណីនៃការរំលោភលើតុល្យភាពជាតិអំបិលត្រៀមអេឡិចត្រូលីតគ្រប់គ្រងដែលមានប៉ូតាស្យូម។ បើសិនជាមូលហេតុនៃការហូរឈាមនេះគឺមានភាពស្លេកស្លាំង, វាគឺជាការចាំបាច់ដើម្បីរៀបចំអន្តរាគមន៍វះកាត់សង្គ្រោះបន្ទាន់។ លើសពីនេះទៀតការព្យាបាលដោយថ្នាំបានអនុវត្ត។ ជាមួយនឹងគោលបំណងនៃការគ្រប់គ្រងជាតិសូដ្យូម etamzilat hemostatic អាស៊ីត aminocaproic នេះ។ នៅពេលដែលការ ខ្វះឈាម aplastic ត្រូវការប្តូរខួរឆ្អឹងខ្នង។ ប្រសិនបើមានមូលហេតុគឺកង្វះនៃវីតាមីន B _{12 បានប្រារព្ធឡើងការព្យាបាលដោយជំនួសមួយជីវិត។}

ផលវិបាកនៃការស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ

គួរតែដឹងអំពីគ្រោះថ្នាក់ដែលបង្កដោយភាពស្លេកស្លាំងធ្ងន់ធ្ងរ។ ផលវិបាកនៃស្ថានភាពនេះ - វាជាការឆក់ cardiogenic, ខូចតំរងនោមស្រួច, ការរំខានផងដែរសរីរាង្គសំខាន់ផ្សេងទៀត។ ផលវិបាកទាំងនេះអាចនាំឱ្យមានការស្លាប់។ ដូច្នេះប្រសិនបើទោះបីជាការហូរឈាមអនីតិជនភ្លាមគួរតែពិគ្រោះជាមួយគ្រូពេទ្យ។